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医疗体系大体检

来源:网友提交 2018-02-15 编辑:『禁心尽力』
 

集成照护 省下大把银子 谁说看病要在一个地方搞定? 分工合作医疗更顺利。

现代医疗体系最大的问题之一,就是缺乏集成。急诊时送当地医院,小病看家庭医师。但愈来愈多的慢性疾病,如糖尿病及心血管疾病,需要的是从家庭医师到医院的集成性照护。高效率的协调集成,可以提高医疗效果、降低医疗成本,但却很少做到。国际经合组织的报告指出,「医疗机构、医院及医师,经常各自为政,对病人的整体状况、病史、在其他医疗机构接受的治疗、或其他医师开的处方,都信息不足。」

但美国加州的凯瑟.普门奈特(Kaiser Permanente),是个例外。成立于一九四五年的凯瑟.普门奈特,是个健康维护组织(HMO),为全美八百二十万个保户提供医疗服务。它拥有许多医院及医疗组织,它的医师联合执业,自我管理,支领固定薪资,而非采绩效制度。这样的架构,使凯瑟.普门奈特得以发展出集成性的医疗照护。

全球对抗爱滋病、肺结核、疟疾基金会的首席执行官理察.费克曼,对凯瑟.普门奈特的成效,相当推崇,他在一项仍有争议的研究中,拿凯瑟.普门奈特与英国的国民保健体系(NHS)相比,结论是:在平均每人所得医疗资源相同的条件下,凯瑟.普门奈特的表现较佳。费克曼指出,造成差别的关键因素,在集成,「凯瑟.普门奈特的集成度——在预防和治疗之间、在住院和门诊之间,或是在基层医师和大医院间——都远高过NHS。」

这使得凯瑟.普门奈特能以最符合成本效益的方式医治病患,其中又以昂贵的住院支出节省最多。

造成差异的原因,在于凯瑟.普门奈特花费极大心力,规划病人的医疗流程。病人入院时,医疗人员就已经计划病人的出院事宜。这个策略,「不只出自管理人员,医师也全力支持,因为这是良好的医疗,」费克曼指出,制度性地规划病人的医疗流程,十分重要,因为「这里、那里各拖延一点,加起来可能拖过四十八个小时。」病人也喜欢这个制度,因为他们觉得受到医护人员的关照。

凯瑟.普门奈特的做法,学来并不容易。但有一个较容易应用的方法,可以集成医疗照护使之更好,就是信息技术。

信息技术有助于避免许多医疗疏失。包括电子病患数据卡在内的电脑系统,可检查剂量是否正确,并告知医师,病人可能还在服用哪些药品。电子病患数据卡也有助基层医疗体系与大医院之间的集成。

世界各国正大举增加信息技术在医疗上的应用。德国投资十八亿欧元,发展电子病患数据卡,预计在二○○六年初施行。法国卫生部长飞利浦.杜斯特布乐兹,已宣布要将病历电子化。

信息技术改造英国病历

在美国,政府开始负担部份医疗费用后,联邦医疗保险(Medicare)将要求医师必须用电脑开处方给老年人。「这已经不是会不会做的问题,而是如何做的问题,」Medicare的马克.麦克科里兰表示,信息技术将在新的老人慢性疾病管理计划中,扮演吃重角色。例如位于加州的健保公司PacifiCare,就利用调制解调器与心脏病患链接,每天检查病患是否按时服药。

企图心最大的,是英国。目前英国的病情纪录,仍是书面记载。有些地方医疗体系虽有电子化数据,但片段零散,重复的比例相当大。新计划的目标,是建立全国性的电子系统,总共投资六十亿英镑(约一百一十亿美元),是全世界最大的民间信息技术计划。预计在二○○七年之前,所有的处方单都以电子方式开立,并发送到药房。在二○一○年之前,医疗专业人员可利用这个系统查找病患完整的数据。

以信息技术在其他服务业的表现来看,它也可望为医疗产业降低浪费、提升效率。不过,即使顾虑病人信息的安全性,医疗产业应用信息技术的步伐,也实在落后太多了。

消费者仲裁医院存亡?随着消费者自付健保额度的增加,医疗品质一如市场上的货品,表现不佳的也将滞销?

疗市场长久以来的问题,有一个简单的解决方法:让消费者自己做选择。

一般人认为,医疗服务的消费者,信息不足,无法做适切的决策,全委由医师做决定,因而消费者的力量无法展现。所以有些医疗经济学家主张,政府应出面,扮演强大的单一买家,以与医疗提供者抗衡。

但这种看法,日益受到挑战。即使在医疗界,也愈来愈多人认为,医疗必须以病人为中心。随着慢性疾病日益普及,「专家病人」在管理及控制自己的病情上,已能扮演关键角色。证据显示,比起被动的病人,专家病人能以更低的成本获得更好的效果。

网络,是医疗消费者的绝佳装备。二○○二年的一份报告发现,美国有超过七千万人曾经使用网络搜索医疗信息,更有六百万人天天使用。随手可得的信息,使得美国人对医疗服务的成效,非常不满。「消费者认为,医疗费用高得吓人,但品质却有问题,」国家品质确保委员会(NCQA)主席玛格丽特.欧坎安表示。

这种现象,提供美国私人健保产业改变的机会。它们推出自付额较高的健保,试图让消费者分担更多责任。加州柏克莱大学的詹姆斯.罗宾森认为,代表健保业进入消费者的时代。

要提高自己的健康照护主控权,消费者不但要保险,还要储蓄。美国政府新近给予医疗储蓄帐户税赋优惠,使得美国人更乐于储蓄,以支付添加的自付额。这种帐户,属于劳工,而且转换工作时可以带着走。

强调消费者的重要性,也会对医疗提供者产生影响。史丹佛医院院长玛莎.马许承认,消费者部份负担提高,会给医院带来更大的竞争压力。但是,这仍不足以带来根本的转型。提高消费者的部份负担,未必就能抑制医疗支出。例如瑞士,消费者部份负担的比例非常高,但整体医疗支出占GDP的比重,高居全球第二,仅次于美国。

目前,医疗改革的重点,应放在促进提供者间的竞争。这需要健保单位及政府等医疗付费单位,扮演更积极有效的买方角色。目前,他们因为信息不足,无法了解医疗品质。利波夫洛哥集团(Leapfrog Group)的苏珊娜.德班珂表示,目前医疗服务的买方,「不管卖方是好是坏,有没有犯错,都付一样的钱。」因此,发展品质标准及报告文件,将有助提升医疗市场的透明度,带来重大改变。

病例计酬将淘汰烂医院

四年前成立、致力提升美国医院水准的利波夫洛哥集团,则选出三项能使医疗照护更为安全的要点:药品处方电脑化、重症加护专科管理、高风险疗程集中在专业临床经验丰富的医院进行。在涵括全美一半人口的地区中,已有六○%的医院针对上述三项要点提出评量报告。现在又添加了二十七个项目,与原先的三项集成起来,成为品质指标。

在美国西岸,PacifiCare利用内部理赔数据,整理出医疗院所的品质报告。例如洛杉矶郡中,表现最好的医疗团体,比竞争者便宜二○%,而品质高了二○%。

PacifiCare从一九九八年开始公布这些数据,消费者随之用脚投票——每年有六.五%的保户,转到表现最佳的医疗院所。

在其他国家,改革的目标逐渐放在医疗照护的供给面。重点之一,是推出论病例计酬的「前瞻性」给付系统。澳洲和瑞典已采行这套系统,英国和德国也正朝这个方向发展,预计将在四年内正式施行。一如在美国,这些措施一开始会带来正面影响,因为表现不佳的医疗院所将无所遁形,给医院提升效率的压力。但政府必须承受得住随之而来的压力——在英国,部份医疗院所可能因这套新的系统,损失三○%的收入。德国医疗协会主任克里斯多福.富科指出,「许多医院将因此倒闭。」

不过,如果没有进一步的改革,这些新的给付系统,可能会退化为另一种型态的价格控制。好消息是,许多政府在推动新给付系统的同时,也提升医疗院所间的竞争。在德国,政府推动集成性医疗计划,范围遍及基层医疗单位与大医院,并鼓励形成新的医疗群,以执行这项工作。「这是到目前为止,降低大医院及其他医疗单位间藩篱最重要的措施,」柏林科技大学的布思表示。

欧洲医疗体系日见进步,但美国医疗供给面的竞争态势,却有退化迹象,令人忧心。新一波医院间的合并风,使医院地位更形强势。虽然合并主要发生在非营利机构,但仍不免发生滥用权力的现象。卡内基.美隆大学的经济学家马丁.盖诺尔发现,不管是营利或非营利机构间的合并,都可能造成价格上涨,幅度高过五○%。

总之,新的医疗改革,带来无限希望。与先前的防堵政策不同,这些改革的目标,是医疗市场的结构性问题。这些问题,使得医疗体系在极度浪费的情况下,价格仍不断上扬。不过,医疗体系要真达到物超所值的水准,还有许多地方亟待改善。(The Economist Newspaper Limited,London 2004译自《经济学人》二○○四年七月十七日)


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